ALAT et ASAT élevées : foie gras, MASLD et score FIB-4

9 min - Équipe BioSense - 2025-01-09

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ALAT et ASAT élevées : foie gras, MASLD et score FIB-4

Des transaminases (ALAT, ASAT) un peu au-dessus de la norme sont l'une des anomalies les plus fréquentes d'une prise de sang. Le plus souvent, elles ne traduisent ni une hépatite grave ni un excès d'alcool, mais un foie qui stocke trop de graisse, une situation rebaptisée MASLD en 2023. La vraie question n'est pas le chiffre lui-même, mais le risque de fibrose, c'est-à-dire de cicatrisation du foie, qu'un calcul simple, le score FIB-4, permet de trier. Ce guide explique comment lire vos transaminases et ce que recommandent les sociétés savantes européennes depuis 2024.

Ce que mesurent l'ALAT et l'ASAT

Les transaminases sont des enzymes contenues dans les cellules : quand celles-ci sont abîmées, elles passent dans le sang.

• L'ALAT (alanine aminotransférase, aussi appelée TGP ou SGPT) se trouve surtout dans le foie. C'est le marqueur le plus spécifique d'une souffrance hépatique.
• L'ASAT (aspartate aminotransférase, aussi appelée TGO ou SGOT) est présente dans le foie, mais aussi dans les muscles, le cœur et les globules rouges. Elle peut donc monter sans que le foie soit en cause.

Les transaminases mesurent une irritation des cellules du foie à un instant donné, pas la quantité de graisse, ni la fibrose. Un foie très cicatrisé peut même avoir des transaminases normales. C'est pourquoi le bilan hépatique associe gamma-GT, phosphatases alcalines, bilirubine, albumine et plaquettes. Pour la gamma-GT, souvent élevée en même temps, voyez notre article dédié : gamma-GT élevées, bien au-delà de l'alcool.

ALAT et ASAT : valeurs normales et lecture du résultat

La fourchette imprimée sur votre compte rendu, qui dépend du laboratoire et du sexe, reste la référence. Beaucoup de laboratoires fixent la limite haute de l'ALAT entre 35 et 55 UI/L environ. Certaines recommandations retiennent des seuils plus bas pour parler d'ALAT anormale (de l'ordre de 33 UI/L chez l'homme et 25 UI/L chez la femme dans les recommandations européennes de 2024), ce qui explique qu'un résultat « dans la norme » puisse coexister avec un foie gras.

| Situation | Ce que cela évoque le plus souvent | Conduite habituelle | |---|---|---| | Moins de 2 fois la limite haute, isolée | foie gras métabolique, alcool, médicament, effort musculaire récent | contrôle à distance, recherche des causes simples, calcul du FIB-4 | | 2 à 5 fois la limite haute | mêmes causes, mais aussi hépatite virale ou autre maladie du foie | bilan étiologique plus complet prescrit par le médecin | | Plus de 10 à 15 fois la limite haute | atteinte aiguë : hépatite virale aiguë, toxicité médicamenteuse (dont surdosage en paracétamol), défaut d'irrigation du foie | avis médical rapide, le jour même s'il y a des symptômes |

Deux repères complètent la lecture :

• Le rapport ASAT/ALAT. Dans le foie gras métabolique, l'ALAT est en général plus haute que l'ASAT. Une ASAT nettement supérieure à l'ALAT (rapport proche de 2 ou plus) se voit plus souvent avec l'alcool ou quand une fibrose avancée s'est installée.
• L'évolution. Comparer avec vos bilans précédents est souvent plus parlant que la valeur du jour : voir comment comparer deux bilans.

ALAT et ASAT élevées : les causes les plus fréquentes

Le foie gras métabolique (MASLD)

C'est la première cause d'élévation modérée des transaminases : selon les recommandations européennes de 2024, plus de 30 % des adultes dans le monde sont concernés, bien davantage en cas de diabète de type 2 ou d'obésité. Le terrain typique : tour de taille augmenté, glycémie limite, triglycérides élevés, tension un peu haute. La résistance à l'insuline en est souvent le moteur.

L'alcool

L'alcool abîme directement les cellules du foie et s'ajoute souvent au foie gras métabolique. Voir notre article sur l'impact de l'alcool et du tabac sur le bilan sanguin.

Les médicaments et produits de santé

De nombreux médicaments peuvent élever les transaminases : certains antibiotiques, antiépileptiques, antifongiques, le paracétamol à forte dose, mais aussi des compléments alimentaires et des préparations à base de plantes. Signalez tout ce que vous prenez, et n'arrêtez jamais un traitement de vous-même.

L'effort musculaire intense

Les muscles contiennent aussi des transaminases. Dans une étude suédoise, une heure de musculation chez des hommes non entraînés a élevé ASAT et ALAT pendant au moins sept jours, avec une gamma-GT restée normale. Si vous avez fait un effort intense dans la semaine précédant la prise de sang, dites-le au médecin.

Les autres causes à rechercher

• les hépatites virales B et C, dépistées par une simple prise de sang ;
• une surcharge en fer (hémochromatose), qui se repère avec la ferritine et le coefficient de saturation de la transferrine ;
• une maladie cœliaque, une maladie de la thyroïde, une hépatite auto-immune.

MASLD : ce que change la nomenclature de 2023

En juin 2023, un consensus international réunissant les grandes sociétés savantes du foie a remplacé l'ancien terme NAFLD (stéatose hépatique non alcoolique) par MASLD, pour maladie stéatosique du foie associée à un dysfonctionnement métabolique. La forme avec inflammation, autrefois appelée NASH, devient MASH.

L'ancienne définition reposait sur une exclusion (pas d'alcool) ; la nouvelle est positive : on parle de MASLD quand il y a une stéatose (graisse dans le foie) et au moins un des cinq facteurs de risque cardiométaboliques suivants :

1. surpoids ou tour de taille augmenté ;
2. glycémie à jeun, HbA1c élevée ou diabète de type 2 ;
3. tension artérielle élevée ou traitée ;
4. triglycérides élevés ou traités ;
5. HDL-cholestérol bas ou traité.

Une nouvelle catégorie apparaît aussi : MetALD, quand une MASLD coexiste avec une consommation d'alcool plus importante, de l'ordre de 20 à 50 g par jour chez la femme et de 30 à 60 g par jour chez l'homme (soit environ 2 à 5 et 3 à 6 verres standard de 10 g). Au-delà, on parle de maladie du foie liée à l'alcool.

Le score FIB-4 : trier le risque de fibrose

Le pronostic d'un foie gras dépend surtout de la fibrose. Les recommandations EASL-EASD-EASO de 2024 proposent de la rechercher, d'abord par le FIB-4, chez les personnes qui vivent avec un diabète de type 2, qui ont une obésité abdominale et au moins un autre facteur de risque métabolique, ou dont le bilan hépatique est anormal.

Le FIB-4 se calcule à partir de quatre données déjà présentes sur la plupart des bilans :

FIB-4 = (âge × ASAT) / (plaquettes en G/L × racine carrée de l'ALAT)

Exemple : 55 ans, ASAT 40 UI/L, ALAT 50 UI/L, plaquettes 220 G/L. Le calcul donne (55 × 40) / (220 × 7,07), soit environ 1,41.

| FIB-4 | Interprétation selon EASL-EASD-EASO 2024 | |---|---| | Moins de 1,3 | faible risque de fibrose avancée ; réévaluation tous les 1 à 3 ans | | 1,3 à 2,67 | zone intermédiaire : deuxième test (élastographie) ou une année d'intervention sur le mode de vie et les facteurs de risque, puis nouveau contrôle | | Plus de 2,67 | risque plus élevé : deuxième test et avis spécialisé |

Après 65 ans, le seuil bas est relevé à 2,0, car l'âge fait mécaniquement monter le score. Avant 35 ans, le FIB-4 est moins fiable. Il n'apparaît pas toujours sur le compte rendu : demandez-le à votre médecin.

Après le FIB-4 : les examens de deuxième ligne

Quand le FIB-4 n'est pas rassurant, l'étape suivante est l'élastographie impulsionnelle (FibroScan), un examen indolore de quelques minutes qui mesure la dureté du foie. Selon les recommandations de 2024, une dureté inférieure à 8 kPa rend une fibrose avancée peu probable, et une valeur supérieure à 12 kPa la rend probable. Un test sanguin spécialisé (ELF) peut être utilisé à la place. La biopsie est réservée aux cas où ces tests ne tranchent pas.

Foie gras : ce que recommandent les sociétés savantes en 2024

Le mode de vie est le traitement de base de la MASLD, et ses effets se mesurent :

| Perte de poids durable | Effet attendu sur le foie | |---|---| | 5 % ou plus | diminution de la graisse dans le foie | | 7 à 10 % | amélioration de l'inflammation | | 10 % ou plus | amélioration de la fibrose |

• Activité physique : de préférence plus de 150 minutes par semaine d'activité d'intensité modérée, ou 75 minutes d'activité intense, adaptées à chacun. L'activité physique réduit la graisse du foie même quand le poids bouge peu.
• Alimentation : le modèle méditerranéen est associé à moins de MASLD ; limiter les aliments ultra-transformés et éviter les boissons sucrées. Les triglycérides répondent souvent aux mêmes changements.
• Alcool : les recommandations découragent la consommation d'alcool en cas de stéatose, et demandent un arrêt complet et définitif en cas de fibrose avancée ou de cirrhose. Aucune consommation « légère » n'a d'effet protecteur démontré sur le foie.
• Café : des études d'observation l'associent à un meilleur pronostic hépatique, mais les recommandations estiment qu'aucune conclusion ferme ne peut en être tirée.
• Facteurs associés : diabète, tension, cholestérol et tabac se prennent en charge en même temps, car les complications cardiovasculaires restent la première cause de décès des personnes avec une MASLD.

Pour les formes avec fibrose significative, des traitements médicamenteux spécifiques ont été évalués et certains sont autorisés dans plusieurs pays. Leur indication relève de l'hépatologue.

Questions fréquentes

Mes transaminases sont normales : mon foie va bien ?

Pas forcément. Une MASLD, y compris avec inflammation, peut exister avec des transaminases normales. Si vous avez un diabète de type 2 ou une obésité abdominale avec un autre facteur de risque, le calcul du FIB-4 reste pertinent même avec un bilan hépatique normal.

ALAT ou ASAT élevées : faut-il refaire la prise de sang ?

Une élévation modérée et isolée se contrôle en général à distance, après avoir écarté un effort intense, un médicament ou une consommation d'alcool récente. Le délai est fixé par le médecin, souvent de quelques semaines à quelques mois.

ASAT élevées et ALAT normales : que cela peut-il signifier ?

L'origine n'est pas forcément le foie, car l'ASAT est aussi présente dans les muscles, le cœur et les globules rouges. Un effort physique intense est une explication fréquente, à signaler au médecin, qui décide ensuite d'un contrôle ou d'examens complémentaires.

La MASLD touche-t-elle les personnes minces ?

Oui, notamment en cas de graisse abdominale, de diabète ou de triglycérides élevés, même avec un poids normal.

*Cet article a vocation strictement informative et ne se substitue pas à un avis médical. Une jaunisse, des urines foncées, des douleurs abdominales ou une grande fatigue justifient de consulter rapidement. Seul votre médecin peut interpréter vos résultats et décider des examens à réaliser.*

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Sources et méthodologie

• European Association for the Study of the Liver (EASL), European Association for the Study of Diabetes (EASD), European Association for the Study of Obesity (EASO). EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines on the management of metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (MASLD). Journal of Hepatology 2024;81(3):492-542. DOI 10.1016/j.jhep.2024.04.031. Publié aussi dans Obesity Facts 2024;17(4):374-443 (DOI 10.1159/000539371) et en résumé dans Diabetologia 2024 (DOI 10.1007/s00125-024-06196-3).
• Rinella ME, Lazarus JV, Ratziu V, et al. A multisociety Delphi consensus statement on new fatty liver disease nomenclature. Journal of Hepatology 2023;79(6):1542-1556. DOI 10.1016/j.jhep.2023.06.003.
• Rinella ME, Neuschwander-Tetri BA, Siddiqui MS, et al. AASLD Practice Guidance on the clinical assessment and management of nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology 2023;77(5):1797-1835.
• Newsome PN, Cramb R, Davison SM, et al. Guidelines on the management of abnormal liver blood tests. Gut 2018;67(1):6-19.
• Pettersson J, Hindorf U, Persson P, et al. Muscular exercise can cause highly pathological liver function tests in healthy men. British Journal of Clinical Pharmacology 2008;65(2):253-259.

*Méthodologie BioSense : nos contenus s'appuient sur les recommandations officielles françaises (HAS, ANSM, Santé publique France), européennes et internationales (EASL, EASD, EASO, AASLD, OMS), ainsi que sur les publications scientifiques de référence. Ils sont relus selon une démarche pédagogique avant publication.*